Formulario de solicitud de socio numerario

Nombre y Apellidos

DNI o documento de identificación:

Domicilio (dirección completa)

Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

Correo electrónico

Numero de cuenta domiciliación IBAN Bancario (sin guiones):

Cuota anual de socio deseada (30€ o superior):

¿Es afectado por una colagenopatía o es familiar hasta segundo grado? ---afectado por colagenopatía Tipo IIFamiliar primer gradoFamiliar segundo grado

Relación con el afectado si aplica: ---Padre/MadreHermano/aAbuelo/a

SOLICITO, sea aceptada mi entrada como socio de número en la Asociación de Familiares y Afectados por el Síndrome de Stickler, SEDC y otras Colagenopatías Tipo II (AFASCOL), aceptando y respetando sus principios de actuación regidos por los Estatutos, y a los cuales me sumo en lo que pueda apoyar, colaborar y participar.

Mediante el envio de este formulario, el titular de los datos de domiciliación autoriza;
a) A Afascol a enviar instrucciones de adeudo a Banco Sabadell, en concepto de coutas de asociado
a cargo del sujeto responsable de pago (adeudo tipo B2B)
b) A Banco Sabadell para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de Afascol
¿Autoriza la domiciliación bancaria?

(*) SOLICITO además la consideración de asociado de el/los menores afectados a los que represento, cuyos nombres son:

Menor 1: con Fecha de Nacimiento

Menor 2: con Fecha de Nacimiento

Menor 3: con Fecha de Nacimiento

(*) Según el Art 10 de los Estatutos, los socios menores de edad tendrán la consideración de socio numerario, y serán representados, hasta su mayoría de edad, por uno de sus familiares directos en primer grado.

Observaciones: Si desea realizar cualquier observación, por favor, introduzcala a continuación:

Asimismo si en cualquier momento quieres realizar algún cambio en tus datos, lo podrás hacer a través del formulario existente a tal efecto.

En cumplimiento de la LOPD (Ley Orgánica de Protección de Datos) se informa de que la Asociación dispondrá de un fichero con los siguientes datos: Nombre, apellidos y DNI del Socio, Dirección postal, numero de cuenta, teléfono y correo electrónico. Mediante escrito a la dirección de correo electrónico de la Asociación contacto@afascol.org, se tendrá el derecho de acceso, rectificación, modificación de datos, cancelación y oposición. La Junta Directiva, resolverá todas las dudas de los socios, respecto al registro de sus datos, e identificará al responsable de su custodia. Los datos de los Socios no serán cedidos a terceros, salvo autorización expresa y con indicación del motivo.

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